Oncologie gynécologique à Istanbul : chirurgie des cancers de la femme

Qu’est-ce que l’oncologie gynécologique ?

L’oncologie gynécologique est la sous-spécialité qui couvre le diagnostic, le traitement chirurgical et la planification pluridisciplinaire des cancers et des maladies précancéreuses des organes génitaux féminins. Les cancers de l’ovaire, de la trompe de Fallope, de l’utérus (endomètre), du col, de la vulve et du vagin relèvent de ce domaine. Le traitement est rarement unique : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie et traitements ciblés sont ordonnés selon le type et le stade de la maladie.

Quels sont les cancers gynécologiques ?

Quels symptômes doivent être évalués ?

Les plaintes ci-dessous sont souvent dues à des causes bénignes, mais si elles sont nouvelles ou persistantes, elles nécessitent toujours un examen :

• Tout saignement ou tache de sang vaginal après la ménopause
• Saignements inhabituels en dehors des règles, après les rapports ou durant longtemps
• Ballonnement, plénitude ou douleur abdominale persistants ; satiété précoce
• Une masse pelvienne ou abdominale palpable ; envies fréquentes d’uriner ou troubles du transit qui ne s’améliorent pas
• Une plaie, une grosseur, un changement de couleur ou une démangeaison de la vulve qui ne guérit pas ; pertes malodorantes ou sanglantes
• Perte de poids inexpliquée et fatigue

Facteurs de risque et prévention

Chaque cancer gynécologique a ses propres facteurs de risque et ses moyens de prévention ou de détection précoce. Aucun facteur de risque ne provoque à lui seul la maladie, et leur absence ne l’exclut pas totalement.

• Col : HPV à haut risque persistant ; tabac ; immunité affaiblie. Prévention : vaccination contre le HPV, dépistage régulier HPV/frottis et traitement des lésions précancéreuses.
• Utérus : obésité, exposition prolongée aux œstrogènes sans progestérone, diabète, certains syndromes génétiques. Signe précoce : saignement après la ménopause.
• Ovaire : âge, antécédents familiaux, BRCA1/BRCA2 et autres syndromes héréditaires. Il n’existe pas de test de dépistage général fiable ; l’évaluation des antécédents familiaux est donc importante.
• Vulve/vagin : HPV, maladies cutanées chroniques comme le lichen scléreux, tabac.

Une masse suspecte a été découverte : les premières étapes

La découverte d’une masse de l’ovaire ou de l’utérus ne signifie pas toujours un cancer ; la plupart des kystes et des masses sont bénins. La décision repose sur l’examen de l’aspect :

• L’échographie spécialisée évalue la taille, la structure de la paroi, les composantes solides, la vascularisation et la présence de liquide dans l’abdomen.
• L’IRM apporte des précisions lorsque l’aspect échographique est incertain.
• Les marqueurs tumoraux (comme le CA-125) sont un repère mais non un diagnostic : une valeur élevée n’est pas synonyme de cancer, et une valeur normale ne l’exclut pas.

Les masses d’aspect bénin peuvent être surveillées ou traitées par une chirurgie limitée ; les masses suspectes sont traitées par une chirurgie planifiée qui anticipe la possibilité d’un cancer.

Cancers de l’ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine

La plupart des cancers de l’ovaire sont de type épithélial ; les cancers de la trompe de Fallope et du péritoine primitif sont pris en charge dans la même famille. Les tumeurs germinales et stromales, plus rares chez la jeune femme, sont gérées différemment. Le diagnostic associe généralement imagerie, marqueurs tumoraux et prélèvement chirurgical ; le résultat anatomopathologique (type et grade) influence fortement le plan. Les tumeurs ovariennes à malignité limite (borderline) sont moins agressives et sont souvent traitées par chirurgie, avec des options préservant la fertilité chez des patientes sélectionnées.

Dans la maladie avancée, la chirurgie vise à retirer toute la tumeur visible (cytoréduction), souvent associée à une chimiothérapie. La CHIP (chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique) est une option seulement chez des patientes soigneusement sélectionnées. La maladie récidivante est évaluée au cas par cas.

Cancer de l’utérus (endomètre)

Le cancer de l’utérus se manifeste le plus souvent par un saignement après la ménopause ; il est donc fréquemment découvert à un stade précoce. Le diagnostic repose sur un prélèvement de la muqueuse utérine (biopsie de l’endomètre ou hystéroscopie). Le traitement comprend généralement l’ablation de l’utérus, des trompes et des ovaires, avec évaluation des ganglions selon le type et le risque ; chez certaines patientes au stade précoce, la chirurgie mini-invasive convient. Le traitement complémentaire dépend de l’anatomopathologie définitive. Les sarcomes utérins et le carcinosarcome sont plus rares et pris en charge différemment du type d’endomètre courant.

Cancer du col de l’utérus

Le cancer du col est presque toujours lié à un HPV à haut risque persistant, et le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses le préviennent en grande partie. La maladie débutante peut ne donner aucun symptôme ; plus tard, des signes comme des saignements après les rapports, en dehors des règles ou après la ménopause, des pertes malodorantes et des douleurs peuvent apparaître. Le traitement dépend du stade : pour les petites tumeurs précoces, la chirurgie (parfois préservant la fertilité) est possible ; la maladie localement avancée est généralement traitée par radiochimiothérapie. La stadification repose sur l’examen, l’imagerie et l’anatomopathologie.

Cancer de la vulve et du vagin

Ce sont des cancers plus rares. Une plaie qui ne guérit pas, une grosseur, un changement de couleur, une démangeaison prolongée ou un saignement de la vulve ou du vagin nécessite un examen et, en cas de doute, une biopsie. Le traitement est principalement chirurgical, planifié pour retirer la maladie tout en préservant autant que possible la fonction, et parfois associé à une radiothérapie. Les états précancéreux (comme la néoplasie intraépithéliale vulvaire) sont pris en charge séparément.

Diagnostic, imagerie et stadification

La stadification décrit l’étendue de la maladie et détermine le traitement. Elle s’appuie sur l’examen clinique, l’imagerie (échographie, IRM, scanner, parfois TEP-scan), les examens biologiques et, surtout, l’anatomopathologie du tissu retiré lors de la chirurgie. La stadification peut être affinée après l’opération, lorsque l’anatomopathologie définitive et le résultat des ganglions sont disponibles ; cela fait partie du processus normal.

Principes de la chirurgie et chirurgie mini-invasive

Le premier but de la chirurgie du cancer est l’ablation sûre et complète de la maladie, le second est de préserver autant que possible la fonction et la qualité de vie. Lorsque c’est oncologiquement sûr et adapté à la patiente, la chirurgie mini-invasive (cœlioscopique ou robotique) peut offrir de plus petites incisions et une récupération plus rapide ; pour certains cancers et stades, la chirurgie ouverte reste la référence. Le choix est individuel et la sécurité vis-à-vis de la maladie passe toujours en premier.

Le jour de l’intervention, le plan, son étendue et les gestes complémentaires possibles (par exemple l’ablation de ganglions ou, rarement, une stomie temporaire en cas d’atteinte intestinale) sont expliqués à l’avance. La récupération dépend de l’étendue de l’opération ; les complications comme l’infection, le saignement, la thrombose ou le lymphœdème après chirurgie ganglionnaire sont discutées et prévenues dans la mesure du possible.

Fertilité et fonction hormonale

Chez certaines jeunes patientes atteintes d’une maladie précoce, un traitement préservant la fertilité peut être envisagé (par exemple la conservation de l’utérus ou d’un ovaire), avec un suivi rigoureux. Il ne convient pas à tous les types ni à tous les stades de tumeur. Le traitement hormonal après la prise en charge est décidé individuellement ; certains cancers le permettent, d’autres non.

Risque génétique et familles à risque

Une partie des cancers de l’ovaire, des trompes et de l’utérus est liée à des anomalies héréditaires (par exemple BRCA1/BRCA2 et syndrome de Lynch). Un test génétique peut être recommandé après un diagnostic, ou pour les apparentés dans des familles où plusieurs cas existent, et son résultat peut influencer à la fois le traitement (y compris les médicaments ciblés) et la prévention chez les apparentés.

Chimiothérapie, radiothérapie et traitements ciblés

De nombreuses patientes ont besoin d’un traitement en plus de la chirurgie. La chimiothérapie peut être donnée avant la chirurgie pour réduire une maladie avancée ou après pour diminuer le risque de récidive ; la radiothérapie et les traitements ciblés ou immunologiques sont utilisés pour certains cancers et situations. Ils sont planifiés en coopération avec un oncologue médical et un radiothérapeute, et discutés en réunion pluridisciplinaire lorsque c’est possible.

Suivi et qualité de vie après le traitement

Le suivi après le traitement comprend généralement des examens réguliers, des analyses et une imagerie lorsque c’est indiqué, avec des consultations plus fréquentes les premières années. La santé sexuelle, les symptômes de ménopause, le lymphœdème, la nutrition, l’exercice et le soutien psychologique font partie de la prise en charge. Consultez rapidement après le traitement en cas de fièvre, de douleur intense, de saignement abondant, de gonflement d’une jambe ou de nouveaux symptômes. Les soins de support et palliatifs, les essais cliniques et les nouveaux traitements sont abordés lorsque c’est approprié.

Second avis et planification avant l’intervention

Si une chirurgie ou un traitement vous a été proposé dans un autre centre, la relecture de l’anatomopathologie et de l’imagerie et la clarification du plan chirurgical peuvent être précieuses. Un second avis pris à temps ne retarde pas le traitement. Apportez le compte rendu d’anatomopathologie (et, si possible, les lames), les comptes rendus et images d’imagerie, les marqueurs tumoraux, les informations sur les opérations et traitements antérieurs et les antécédents familiaux. Questions utiles : quel est le stade et avec quelle certitude ; quelles sont les alternatives ; quels sont les risques ; quel est le plan pour la fertilité et les hormones ; qui fera partie de l’équipe chirurgicale.

Sources et principes éditoriaux

Ce guide aide les patientes à comprendre les notions de base et ne remplace ni un examen personnel, ni un diagnostic, ni un avis thérapeutique. Les décisions médicales doivent être prises sur les données cliniques actuelles, avec les préférences de la patiente.

• Recommandations de l’ESGO (Société européenne d’oncologie gynécologique)
• NCCN Guidelines pour les cancers de l’ovaire, de l’utérus et du col
• Stadification FIGO des cancers gynécologiques