HPV, colposcopie et LEEP à Istanbul : évaluation du col de l’utérus

Qu’est-ce que le HPV et comment se transmet-il ?

Le papillomavirus humain (HPV) est l’un des virus les plus fréquemment transmis par voie sexuelle. Plus de 200 types ont été décrits ; ils peuvent toucher la région génitale, l’anus, la bouche et la gorge. La plupart des personnes sexuellement actives rencontrent le HPV à un moment de leur vie et ne remarquent généralement aucun symptôme.

Certains types (comme 6 et 11) provoquent des verrues génitales ; d’autres, les types « à haut risque » (comme 16 et 18), peuvent entraîner des modifications précancéreuses du col de l’utérus lorsqu’ils persistent. Ce n’est pas le virus lui-même qui pose problème : ce qui compte, c’est la persistance d’un type à haut risque et les modifications cellulaires qu’il peut provoquer.

Que signifie un résultat HPV positif ?

Un test HPV positif signifie qu’un type de HPV à haut risque a été détecté dans le col de l’utérus ; cela ne veut pas dire que vous avez un cancer. Un système immunitaire sain peut éliminer la plupart des infections en un à deux ans. Le risque augmente lorsque le même type à haut risque persiste. Les HPV 16 et 18 comportent plus de risque que les autres types à haut risque, d’où l’importance du génotypage.

Le résultat est donc évalué avec le frottis, votre âge, vos résultats précédents et, si nécessaire, la colposcopie.

Comment se développent les modifications cellulaires du col ?

La surface externe du col (exocol) est tapissée de cellules malpighiennes et le canal (endocol) de cellules glandulaires. La zone où elles se rejoignent s’appelle la zone de transformation ; c’est là que le HPV s’installe le plus souvent et que commencent la plupart des modifications précancéreuses. Au fil des années, une infection persistante à haut risque peut provoquer des modifications de bas grade (CIN 1), puis de haut grade (CIN 2–3) et, sans traitement, dans une minorité de cas, un cancer invasif. Le dépistage existe pour repérer et traiter ces modifications bien avant le cancer.

Le frottis et le test HPV

Le dépistage du col repose sur deux examens. Le frottis (test de Papanicolaou ou cytologie en milieu liquide) examine au microscope des cellules prélevées sur le col. Le test HPV recherche l’ADN d’un HPV à haut risque dans le même prélèvement. Le prélèvement dure quelques minutes et n’est généralement pas douloureux. Les deux examens se complètent : on peut être HPV positive avec un frottis normal.

La fréquence de répétition dépend de l’âge, des résultats précédents et des recommandations nationales ou des sociétés savantes ; votre médecin fixera l’intervalle pour vous. Parfois, le prélèvement est « insuffisant » à cause d’un faible nombre de cellules, de sang ou d’inflammation. Ce n’est pas une anomalie et il est généralement refait après un court délai.

Que signifient les résultats anormaux du frottis ?

Un résultat de frottis est une alerte de risque, pas un diagnostic. Les résultats les plus fréquents sont :

Qu’est-ce que la colposcopie ?

La colposcopie est l’examen du col de l’utérus à l’aide d’une loupe lumineuse (colposcope). Elle se pratique en position d’examen gynécologique ; aucune caméra ni instrument chirurgical ne pénètre dans le corps. Du vinaigre (acide acétique) et, si besoin, une solution iodée sont appliqués sur le col pour rendre visibles les zones anormales. Une petite biopsie est prélevée dans les zones suspectes ; elle peut provoquer de brèves crampes. La biopsie est ensuite examinée par un anatomopathologiste.

Pour vous préparer, choisissez un jour sans saignement menstruel, évitez les médicaments vaginaux, les crèmes, les douches et les rapports pendant les deux jours précédents, et apportez tous vos comptes rendus HPV, frottis et colposcopie/biopsie antérieurs. De légers saignements ou des pertes foncées pendant quelques jours après une biopsie sont fréquents. Si le canal du col n’est pas visible, ou si une lésion glandulaire est suspectée, un petit prélèvement à l’intérieur du canal (curetage endocervical) peut être réalisé ; il n’est pas fait pendant la grossesse.

Si la colposcopie est « normale » pour un résultat HPV positif, ou si la biopsie est normale, cela suggère que l’infection est peut-être en train de disparaître ; un suivi HPV et frottis à intervalles définis (souvent 6 à 12 mois) est recommandé selon le type et le résultat du frottis.

Résultats de biopsie : CIN 1, CIN 2, CIN 3 et AIS

Le CIN (néoplasie intraépithéliale cervicale) décrit le degré de modification précancéreuse des cellules de la surface du col. Le CIN n’est pas un diagnostic de cancer ; toutefois, une partie des lésions de haut grade non traitées peut évoluer vers un cancer invasif au fil des années.

Un compte rendu d’anatomopathologie en dit plus que « CIN 2 » ou « CIN 3 ». Les marges chirurgicales (la lésion atteint-elle le bord du tissu retiré), un prélèvement dans le canal et des marqueurs comme p16 peuvent influencer le traitement et le suivi. Il est utile d’apporter à la consultation le compte rendu complet et, si possible, les lames.

Qu’est-ce que la LEEP et quand est-elle nécessaire ?

La LEEP (loop electrosurgical excision procedure) retire la zone anormale du col à l’aide d’une fine anse électrique. Elle est à la fois un traitement et un moyen d’examiner le tissu retiré en anatomopathologie, ce qui permet aussi d’évaluer la présence d’une lésion plus avancée. Elle est envisagée surtout pour les lésions de haut grade persistantes ou confirmées (CIN 2–3), ou les lésions suspectées de haut grade en colposcopie.

Avant la LEEP, un test de grossesse est fait et le risque d’infection et de saignement est évalué. Le col est anesthésié localement ; la zone de transformation est retirée à l’anse et la zone qui saigne est contrôlée. Le tissu est envoyé en anatomopathologie. De légers saignements ou des pertes brunâtres, de petites crampes et des pertes aqueuses pendant quelques semaines sont attendus. Évitez les rapports, les tampons et la baignade pendant la durée indiquée par votre médecin (généralement environ quatre semaines). Consultez rapidement en cas de saignement abondant, de fièvre ou de pertes malodorantes.

La conisation : en quoi elle diffère de la LEEP

La conisation retire du col un fragment de tissu en forme de cône. La LEEP et la conisation sont des interventions distinctes, bien que toutes deux puissent traiter des lésions précancéreuses comme les CIN 2–3. La conisation désigne généralement le retrait d’un tissu plus profond ou de forme différente, et peut être réalisée au bistouri froid (scalpel), au laser ou à l’anse de LEEP. La conisation au scalpel ou au laser est plus souvent pratiquée au bloc opératoire, parfois sous anesthésie générale ou locorégionale.

Préserver le col et planifier une grossesse

La quantité de tissu retirée du col peut influer sur le risque d’insuffisance cervicale ou d’accouchement prématuré lors de grossesses ultérieures. C’est pourquoi, surtout chez les jeunes patientes qui n’ont pas encore eu d’enfant, l’objectif est de traiter la maladie de façon complète et sûre tout en évitant une perte de tissu inutile et des interventions répétées.

LEEP et grossesse ultérieure

Le mode d’accouchement après une LEEP ou une conisation est décidé selon l’état du col et le déroulement de la grossesse ; une LEEP antérieure n’impose pas à elle seule une césarienne. Lorsqu’une plus grande quantité de tissu a été retirée, le risque d’accouchement prématuré peut être légèrement plus élevé : la longueur du col peut alors être surveillée par échographie pendant la grossesse. La plupart des femmes peuvent concevoir après une LEEP.

Le suivi après traitement

Après une LEEP, une conisation ou un traitement des CIN, le HPV à haut risque peut rester positif un certain temps. C’est pourquoi des contrôles HPV et frottis (et colposcopie si nécessaire) sont généralement réalisés pendant la première année, puis l’intervalle de dépistage est allongé selon les résultats. Chez les personnes ayant eu une lésion de haut grade, le risque persiste longtemps ; un suivi à long terme est donc recommandé. Le plan de suivi dépend de votre résultat anatomopathologique et du type de HPV ; exemple de calendrier : contrôle de cicatrisation et discussion de l’anatomopathologie à 4–6 semaines, puis test HPV et frottis à 6–12 mois.

Verrues génitales et vaccin contre le HPV

Les verrues génitales (condylomes), le plus souvent dues aux HPV 6 et 11, sont des lésions surélevées ou en « chou-fleur » de la peau ou des muqueuses. Elles ne causent pas de cancer mais peuvent être gênantes et sont contagieuses. Les traitements comprennent des crèmes ou solutions médicamenteuses, la congélation (cryothérapie), l’électrocoagulation, le laser ou l’exérèse, selon le nombre et le siège.

Le vaccin contre le HPV protège contre de nouvelles infections mais ne traite pas une infection ou une lésion existante. Le bénéfice est maximal lorsqu’il est administré avant l’exposition au virus (généralement entre 9 et 14 ans), mais il peut aussi être envisagé à un âge plus avancé selon l’âge et le risque. La vaccination ne remplace pas le dépistage.

HPV, grossesse et accouchement

Un HPV positif n’empêche pas la grossesse. Le dépistage du col et, si besoin, la colposcopie peuvent être réalisés sans danger pendant la grossesse. La LEEP/conisation n’est envisagée pendant la grossesse que dans des situations particulières comme une suspicion de cancer ; elle est le plus souvent reportée après l’accouchement. Les verrues génitales peuvent grossir pendant la grossesse et les options de traitement sont choisies en conséquence. La colposcopie pendant la grossesse doit être pratiquée par un médecin expérimenté car la grossesse modifie l’aspect du col ; son but est d’exclure un cancer invasif.

HPV chez l’homme, partenaires et idées reçues

Les hommes peuvent porter et transmettre le HPV ; des verrues génitales et des lésions du pénis, de l’anus, de la bouche et de la gorge peuvent survenir. Il n’existe pas de test de dépistage HPV de routine chez l’homme ; en cas de lésion suspecte, un examen est nécessaire. La nécessité d’un traitement ou d’une vaccination pour un partenaire est décidée individuellement. Un résultat HPV peut provoquer de l’anxiété ou des soupçons au sein du couple, mais le HPV est courant, peut rester silencieux longtemps, et le moment de la contamination ne peut souvent pas être déterminé.

• « Si le HPV est positif, j’ai un cancer. » Non. La positivité est une alerte de risque et, chez la plupart des personnes, l’infection disparaît.
• « Si mon frottis est normal, inutile de rechercher le HPV. » Les examens se complètent ; on peut être HPV positive avec un frottis normal.
• « Si je suis vaccinée, je n’ai pas besoin de frottis. » Le vaccin ne couvre pas tous les types, donc le dépistage continue.

Autres modifications liées au HPV

Le HPV ne se limite pas au col : il peut provoquer des lésions, et rarement des cancers, de la vulve, du vagin, de l’anus, du pénis, de la bouche et de la gorge. Une plaie, une surélévation, un changement de couleur, une démangeaison prolongée ou un saignement de la vulve ou du vagin qui ne guérit pas nécessite un examen. Le cancer du col débutant peut ne provoquer aucun symptôme, c’est pourquoi le dépistage sauve des vies ; plus tard, des saignements après les rapports, entre les règles ou après la ménopause, des pertes malodorantes et des douleurs de l’aine peuvent apparaître. Ces symptômes ont aussi d’autres causes, mais ils doivent être évalués.

Mon résultat est ainsi : quelle est la première étape ?

Second avis et préparation de la consultation

Si une LEEP, une conisation ou une chirurgie vous a été proposée dans un autre centre, la relecture des lames d’anatomopathologie et des images de colposcopie peut modifier le plan de traitement. Apportez tous vos comptes rendus HPV et frottis (avec la date et le laboratoire), les résultats de colposcopie et de biopsie antérieurs, et le compte rendu anatomopathologique d’une LEEP/conisation. À la consultation, les comptes rendus existants et les interventions précédentes sont d’abord revus ; si nécessaire, une colposcopie est réalisée et une biopsie prélevée, et le résultat est combiné à l’anatomopathologie pour planifier le traitement ou le suivi. L’objectif est de ne pas manquer une lésion de haut grade et d’éviter une intervention inutile dans une situation à faible risque.

Sources et principes éditoriaux

Ce guide est rédigé pour aider les patientes à comprendre les notions de base sur le HPV, la colposcopie et la LEEP ; il ne remplace ni un examen personnel, ni un diagnostic, ni un avis thérapeutique. Parmi les sources utilisées :

• ASCCP : 2019 Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors
• Organisation mondiale de la santé : fiches sur le cancer du col de l’utérus et le HPV
• Recommandations de l’ACOG et de l’ESGO/EFC/ESP sur le dépistage du col et la prise en charge des lésions précancéreuses