Chirurgie des fibromes à Istanbul : conservation de l’utérus

Qu’est-ce que les fibromes utérins ?

Un fibrome (léiomyome, myome) est une masse le plus souvent bénigne qui se développe à partir des cellules musculaires lisses et du tissu conjonctif qui constituent l’essentiel de l’utérus. Il peut y avoir un seul fibrome ou de nombreux fibromes de tailles différentes. Certains restent de la même taille pendant des années, tandis que d’autres grossissent sous l’effet des hormones, de la grossesse ou de l’âge.

Le diagnostic de fibromes ne signifie pas à lui seul une suspicion de cancer ni la nécessité d’une chirurgie. Ce qui détermine le besoin de traitement, c’est l’effet du fibrome sur la personne : saignements abondants, anémie, douleur ou pesanteur, troubles urinaires ou digestifs, ou retentissement sur le projet de grossesse.

Types de fibromes et importance de la localisation

Les fibromes sont classés selon leur position dans l’utérus, et une même patiente peut en présenter plusieurs types. La localisation influence les saignements, la douleur, la pesanteur, la grossesse et la voie chirurgicale possible.

• Fibromes sous-muqueux : ils se développent vers la cavité utérine. Même petits, ils peuvent provoquer des saignements abondants ou entre les règles, ou des problèmes de fertilité. Ceux qui s’y prêtent peuvent être retirés par hystéroscopie, par le col.
• Fibromes intramuraux : ils siègent dans la paroi musculaire. Selon leur taille et leur proximité avec la cavité, ils peuvent causer des saignements, de la douleur ou de la pesanteur.
• Fibromes sous-séreux : ils se développent vers l’extérieur de l’utérus. Ils donnent plutôt des symptômes de compression que des saignements.
• Fibromes pédiculés et cervicaux : formes plus rares qui peuvent nécessiter une approche technique différente.

Quels sont les symptômes des fibromes ?

Une grande partie des fibromes ne donne aucun symptôme. Lorsqu’ils en provoquent, les plaintes dépendent de la localisation, du nombre et de la taille :

• Règles plus abondantes ou plus longues qu’auparavant ; caillots, saignements entre les règles ou règles fréquentes
• Fatigue, palpitations, essoufflement ou vertiges liés à la carence en fer et à l’anémie
• Douleur ou sensation de pression dans l’aine, le bas du dos ou le bas-ventre
• Augmentation du volume du ventre, sensation de plénitude ou de dureté palpable
• Envies fréquentes d’uriner ou vidange incomplète de la vessie par compression ; constipation

Tout nouveau saignement vaginal après la ménopause doit toujours être évalué.

Comment diagnostique-t-on les fibromes ?

L’évaluation commence par vos plaintes, votre rythme menstruel, votre projet de grossesse et vos traitements antérieurs. L’imagerie montre ensuite le nombre, la taille et la position des fibromes.

• L’échographie est la méthode de première intention chez la plupart des patientes. L’échographie par voie vaginale montre en détail la cavité et la paroi musculaire ; une échographie abdominale peut s’y ajouter pour les masses volumineuses.
• L’IRM est utilisée lorsqu’il faut préciser la cartographie des fibromes, en cas de fibromes très nombreux ou très volumineux, ou lorsque l’aspect est inhabituel.
• L’hystéroscopie examine directement la cavité utérine lorsqu’un fibrome sous-muqueux ou un polype est suspecté.

Un bon compte rendu ne se contente pas de dire « fibrome présent » : il précise pour chaque fibrome le nombre, les trois dimensions, la position et la relation avec la cavité.

Quand surveiller, quand traiter

La découverte d’un fibrome ne signifie pas qu’il faut commencer un traitement immédiatement. Les fibromes sans symptôme, d’aspect typique à l’imagerie et sans croissance notable peuvent être surveillés à intervalles réguliers. La fréquence du suivi dépend de l’âge, de la taille et de la position, des examens précédents, du statut ménopausique et des plaintes.

Les principales raisons d’envisager un traitement sont des saignements abondants altérant la qualité de vie, une anémie malgré le traitement, une douleur ou une pesanteur marquée, des troubles urinaires ou digestifs, des fibromes atteignant la cavité utérine et des fibromes gênant le projet de grossesse. Un fibrome qui grossit rapidement ou d’aspect inhabituel à l’imagerie nécessite une évaluation à part.

Options de traitement

Le but du traitement n’est pas toujours de supprimer complètement le fibrome. Chez certaines patientes, il s’agit de contrôler les saignements et de corriger l’anémie ; chez d’autres, de soulager la pesanteur, de corriger la cavité utérine ou de trouver une voie compatible avec le projet de grossesse. Préciser l’objectif permet d’éviter un traitement inutile et de choisir la bonne méthode.

La chirurgie des fibromes et le choix de la voie d’abord

Quand on parle de « chirurgie des fibromes », il s’agit généralement de la myomectomie : retirer les fibromes et réparer l’utérus. C’est l’approche chirurgicale de base pour les patientes qui souhaitent conserver leur utérus ou envisagent une grossesse. Le but n’est pas seulement d’enlever la masse visible, mais aussi de contrôler le saignement, de réparer la paroi musculaire en sécurité, de protéger la cavité et de respecter les organes voisins.

La voie d’abord ne se choisit pas selon le seul souhait de la patiente. La cartographie des fibromes, leur distance à la cavité et à la surface externe, leur relation avec les vaisseaux, les antécédents chirurgicaux et le projet de grossesse sont déterminants.

• Hystéroscopique : pour les fibromes qui se développent dans la cavité ; aucune incision abdominale.
• Cœlioscopique (mini-invasive) : petites incisions abdominales, ablation des fibromes et réparation de l’utérus. Adaptée à beaucoup de fibromes, mais pas à tous.
• Vaginale (V-NOTES) : dans des cas sélectionnés, chirurgie par voie vaginale sans cicatrice abdominale.
• Ouverte : peut être l’option la plus sûre pour des fibromes très volumineux ou très nombreux, ou lorsque les autres voies ne conviennent pas.

Il n’existe pas de voie universellement « meilleure ». Une intervention mini-invasive n’est pas automatiquement supérieure à une intervention ouverte si elle rend la réparation de l’utérus moins sûre.

Chirurgie des fibromes avec conservation de l’utérus

La chirurgie conservatrice vise, lorsque c’est possible et sûr, à retirer les fibromes et à reconstituer l’intégrité anatomique de l’utérus. Elle ne concerne pas seulement les patientes qui souhaitent un enfant prochainement : une patiente qui souhaite garder son utérus sans projet de grossesse doit voir cette préférence prise en compte dans la décision, dans les limites de la sécurité médicale.

« Conserver l’utérus » n’est pas la même chose que « garantir la fertilité ». La myomectomie laisse l’utérus en place, mais l’âge, la réserve ovarienne, les trompes, le facteur masculin, les adhérences intra-utérines et d’autres situations déterminent aussi les chances de grossesse. Le délai avant une grossesse et le mode d’accouchement après l’intervention sont décidés individuellement.

La formation du Prof. Dr. Hanifi Şahin en chirurgie en oncologie gynécologique, avec la maîtrise de l’anatomie pelvienne avancée et du contrôle des saignements, soutient la planification de ces interventions chez les patientes complexes.

Fibromes, fertilité et grossesse

De nombreuses femmes porteuses de fibromes conçoivent naturellement et mènent une grossesse normale. L’effet sur la fertilité n’est pas le même chez toutes. Les fibromes sous-muqueux qui déforment la cavité, les masses proches de l’abouchement des trompes et certains gros fibromes intramuraux pèsent davantage, tandis que les fibromes sous-séreux ont généralement un effet plus limité. Chez une femme qui peine à concevoir, la présence d’un fibrome ne prouve pas qu’il en soit la cause : l’âge, l’ovulation, les trompes et le facteur masculin sont aussi évalués.

Préparation et suites opératoires

Lorsqu’une intervention est décidée, la préparation vise à réduire le risque et à clarifier l’objectif. L’échographie ou l’IRM récente est revue, la cartographie des fibromes est établie, et la numération sanguine et les réserves de fer sont contrôlées. En cas d’anémie marquée, un traitement par fer, des médicaments pour contrôler le saignement ou, chez certaines patientes, une suppression hormonale temporaire peuvent être prévus. Signalez à l’équipe vos médicaments sur ordonnance, anticoagulants, produits à base de plantes, allergies et opérations antérieures.

La récupération dépend de la méthode, du nombre de fibromes retirés, de la profondeur de la réparation, de la perte de sang et de l’état général. Le retour à la vie quotidienne est généralement plus court après hystéroscopie, et plus précoce après cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte ; mais de petites incisions externes ne signifient pas que la réparation à l’intérieur de l’utérus est petite. Fatigue, ballonnements et légers saignements vaginaux sont fréquents au début. Les consultations de suivi examinent la cicatrice, le résultat anatomopathologique, le rythme des règles, l’anémie, la reprise des activités, le délai personnalisé avant une grossesse et la surveillance échographique à long terme.

Fibromes et ménopause

À la ménopause, la baisse des œstrogènes et de la progestérone peut faire diminuer de nombreux fibromes et arrêter les saignements ; chez certaines femmes proches de la ménopause avec des plaintes légères, la surveillance est donc raisonnable. Mais il est faux de dire que tous les fibromes disparaissent à la ménopause : la pesanteur peut persister, et tout nouveau saignement vaginal après la ménopause doit toujours être évalué.

Comment se déroule une consultation pour fibromes

L’objectif de la consultation n’est pas de recommander d’emblée une chirurgie, mais de définir l’origine des plaintes et les objectifs de la patiente. Au cabinet du Prof. Dr. Hanifi Şahin à Istanbul, les images d’échographie et d’IRM existantes, les antécédents de règles et de saignements, les traitements précédents, le projet de grossesse et les éventuels comptes rendus opératoires sont évalués ensemble. Lors du premier entretien, la localisation des fibromes et leur relation avec la cavité sont expliquées, et l’on discute de la surveillance, des médicaments et des options non chirurgicales ou chirurgicales qui peuvent être envisagées. Si une chirurgie est envisagée, les voies hystéroscopique, cœlioscopique, vaginale ou ouverte sont comparées avec leurs avantages et leurs risques. Un second avis sur une intervention proposée ailleurs est également possible.

Sources et principes éditoriaux

Ce guide est rédigé pour aider les patientes à comprendre les notions de base et les options de traitement des fibromes. Il ne remplace ni un examen personnel, ni un diagnostic, ni un avis thérapeutique ; les décisions médicales doivent être prises sur la base des données cliniques actuelles et des préférences de la patiente.

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Uterine Fibroids
• NICE Guideline NG88 : Heavy menstrual bleeding – assessment and management
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) : Uterine Artery Embolisation in the Management of Fibroids