Plasenta Perkreata Cerrahisi Nedir? Kapsamlı Tedavi Rehberi

Plasenta perkreata cerrahisi, plasentanın (eşin) rahim kas tabakasını tamamen aşarak mesane, bağırsak veya pelvik damarlar gibi komşu yapılara yapıştığı en ağır plasenta yapışma bozukluğunda uygulanan, çok disiplinli ekip gerektiren ileri bir cerrahi girişimdir. Amaç; bebeği güvenli ve planlı biçimde doğurtmak, kanamayı kontrol altında tutmak ve annenin hayatını korumaktır.

Gebelik, kadın vücudunda büyük değişimlerin yaşandığı fizyolojik bir süreçtir. Bazı gebeliklerde ise bebeğin besin ve oksijen kaynağı olan plasenta rahim duvarına olması gerekenden çok daha derin yerleşir. “Plasenta perkreata cerrahisi nedir?” sorusunun yanıtı, bu anormal yerleşimin doğum sırasında hayatı tehdit eden kanamalara yol açmasını önlemek için planlanan özel bir ameliyat sürecidir.

İstanbul Şişli’de hizmet veren Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Hanifi Şahin, kanser cerrahisinden gelen ileri pelvik cerrahi deneyimini bu tür karmaşık olguların planlanmasında kullanır. Konuyla ilgili diğer rehberlerimiz: plasenta perkreata nedir, rahim koruyucu plasenta perkreata cerrahisi ve riskli gebelik ve plasenta anomalileri.

Plasenta Yapışma Bozuklukları (Akreta Spektrumu) Nelerdir?

Sağlıklı bir gebelikte plasenta rahmin iç zarına (endometriyum/desidua) tutunur ve doğumdan yaklaşık 10–30 dakika sonra kendiliğinden ayrılarak dışarı atılır. Rahim iç zarında daha önceden oluşmuş bir hasar (örneğin sezaryen skarı) varsa plasenta hücreleri bu zayıf bölgeden daha derine ilerleyebilir. İlerleme derecesine göre üç tablo tanımlanır:

• Plasenta akreta: Plasenta rahim kas tabakasına (miyometriyum) normalden daha sıkı ve yüzeyel biçimde yapışır. En hafif formdur, ancak yine de ciddi kanama riski taşır.
• Plasenta inkreta: Plasenta kas tabakasının derinliklerine kadar ilerler. Ayrıntılar için plasenta inkreata rehberine bakabilirsiniz.
• Plasenta perkreata: En ağır formdur. Plasenta rahim kasını tamamen aşarak dış zara (seroza) ulaşır ve çoğunlukla önündeki mesaneyi, bazen de bağırsak ve pelvik damarları tutar.

Plasenta Perkreata Neden Olur? Risk Faktörleri

Plasenta perkreata rastgele ya da kalıtsal bir hastalık değildir; hemen her zaman rahimde daha önce oluşmuş hasarla (skar dokusu) ilişkilidir. Rahim iç zarındaki koruyucu tabakanın zedelenmesi, plasentanın derine ilerlemesine zemin hazırlar. Başlıca risk faktörleri şunlardır:

Geçirilmiş sezaryen sayısı

En önemli risk faktörüdür. Sezaryen sayısı arttıkça rahim ön duvarındaki skar bölgesi zayıflar; yeni gebelikte plasenta bu skarın üzerine yerleşirse derine ilerleme riski yükselir. Üç ve üzeri sezaryen öyküsünde risk belirgin biçimde artar.

Plasenta previa

Plasentanın rahim ağzını tamamen ya da kısmen örtecek şekilde aşağıya yerleşmesidir. Daha önce sezaryen geçiren ve mevcut gebeliğinde plasenta previa saptanan kadınlarda perkreata dahil akreta spektrumu görülme olasılığı çok daha yüksektir. Ayrıntılar için plasenta previa rehberine bakınız.

Diğer rahim ameliyatları ve kürtaj

Rahim duvarının kesilip onarılmasını gerektiren miyom ameliyatları (miyomektomi) ve tekrarlayan ya da zorlu kürtajlar rahim iç zarında kalıcı incelmeye (Asherman sendromu gibi) yol açarak riski artırabilir.

İleri anne yaşı ve tüp bebek gebelikleri

35 yaş ve üzerindeki gebeliklerde ve tüp bebek (IVF) ile elde edilen gebeliklerde plasenta yerleşim anomalileri daha sık bildirilmektedir.

Plasenta Perkreata Belirtileri Nelerdir?

Bu tablonun en dikkat çekici yönü, gebelik boyunca çoğu zaman belirti vermemesidir; anne adayı kendini sağlıklı hissedebilir. Yine de bazı durumlarda vücut uyarı verebilir:

• Vajinal kanama: Genellikle gebeliğin ikinci yarısında, ağrısız ve aniden başlayan parlak kırmızı kanama en belirgin işarettir. Böyle bir kanama acil değerlendirme gerektirir.
• İdrarda kan (hematüri): Plasenta mesane duvarını tuttuğunda görülebilir.
• Alt karın ve pelvik ağrı: Plasentanın çevre organlara baskısı sonucu inatçı, künt bir ağrı olabilir.

Erken ve Kesin Tanı Nasıl Konur?

Hayat kurtaran en önemli adım, doğum sancıları başlamadan önce tanının konmasıdır. Tanı sürecinde şu yöntemler kullanılır:

Ayrıntılı obstetrik ve renkli Doppler ultrasonografi

Perinatoloji (riskli gebelik) uzmanlarının yaptığı incelemede plasenta içinde “lakün” adı verilen peynir deliği görünümlü boşluklar, rahim ile mesane arasındaki ince sağlıklı sınırın (clear zone) kaybolması ve mesane duvarına uzanan aşırı kanlanma (hipervaskülarite) aranır.

Pelvik manyetik rezonans (MR)

Ultrason yeterli olmadığında ya da plasenta rahmin arka duvarındaysa gebelik MR’ı yapılır. Kontrast madde kullanılmadan çekilen bu inceleme bebeğe zarar vermez ve plasentanın komşu organlara ne kadar ilerlediğini haritalandırarak cerrahi planlamaya yardımcı olur.

Cerrahi Planlama ve Doğum Zamanlaması

Tanı kesinleştikten sonra doğumun sıradan bir merkezde, acil şartlarda yapılması uygun değildir. Planlı, organize ve multidisipliner bir süreç başlatılır.

Ameliyat ne zaman yapılır? Uluslararası kılavuzlar, doğum sancıları ve kanama başlamadan önce, genellikle gebeliğin 34. ile 36. haftaları arasında planlı (elektif) sezaryen yapılmasını önerir; kesin hafta olgunun özelliklerine göre belirlenir. Gerekli görüldüğünde bebeğin akciğer gelişimini desteklemek için ameliyattan önce anneye kortikosteroid uygulanır. Amaç, bebeğin solunum sıkıntısı yaşamadan doğması ve annenin öngörülemeyen kanama riskinin en aza indirilmesidir.

Multidisipliner Yaklaşım Neden Hayati Önem Taşır?

Plasenta perkreata ameliyatı, tek bir cerrahın değil, koordineli bir ekibin işidir. Ameliyathanede bulunması gereken başlıca uzmanlıklar şunlardır:

• Jinekolojik onkoloji cerrahı: Kanser cerrahisinden gelen ileri pelvik anatomi ve damar cerrahisi deneyimiyle kanama kontrolünü ve rahmin çevre organlardan güvenli ayrılmasını yönetir.
• Üroloji uzmanı: Plasenta mesaneyi tuttuğunda mesane onarımı (gerekirse kısmi çıkarım) ve üreter (idrar yolu) korunması için gerekir.
• Perinatoloji uzmanı: Riskli gebelik sürecini yönetir, bebeğin güvenli doğumunu sağlar.
• Kalp-damar cerrahı: Plasentanın büyük pelvik damarlara ilerlediği nadir durumlarda hazır bulunur.
• Anestezi ve yoğun bakım ekibi: Hızlı ve yüksek hacimli kan kaybını yönetir, kan ürünlerinin anında temin edilmesini koordine eder.

Hasta ve olgu özelinde planlama için randevu formundan ya da telefonla bize ulaşabilirsiniz. Ameliyat, kan bankası ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan donanımlı merkezlerde planlanır.

Cerrahi Tedavi Yöntemleri ve Ameliyatın Aşamaları

Ameliyat günü tüm kan ve kan ürünleri (eritrosit, taze donmuş plazma, trombosit) ameliyathanede hazır bekletilir. Dünyada uygulanan iki temel yaklaşım vardır:

Yöntem	Teknik	Kimler için uygun olabilir?
Sezaryen histerektomi (rahmin alınması)	Bebek doğurtulduktan sonra plasenta ayrılmaya çalışılmaz; rahim, plasentayla birlikte bütün halinde çıkarılır.	Plasentanın geniş alana yayıldığı, kanamanın kontrolünün güç olduğu ve hayati risk taşıyan olgularda en güvenli seçenek kabul edilir.
Rahim koruyucu (konservatif) cerrahi	Rahmi besleyen damarlar geçici olarak kontrol altına alınır, plasentanın yapıştığı hastalıklı rahim duvarı bölgesi çıkarılır ve rahim yeniden onarılır (örn. Triple-P prosedürü).	Kanamanın kontrol edilebildiği, anatomik olarak uygun, genç ve çocuk sahibi olmak isteyen seçilmiş hastalarda, deneyimli bir ekiple değerlendirilir.

Sezaryen histerektomi nasıl yapılır?

Klasik ve en güvenli kabul edilen yaklaşımdır. Geniş görüş sağlamak için karın genellikle dikey bir kesiyle açılır. Bebeği çıkarmak için rahim, plasentanın yapıştığı bölgeden değil, fundus adı verilen üst kısmından kesilir. Bebek çocuk doktorlarına teslim edildikten sonra plasenta ayrılmaya çalışılmaz; bu girişim kontrolsüz kanamaya yol açabilir. Rahim, plasentayla birlikte çıkarılır.

Rahim koruyucu cerrahi nasıl yapılır?

Her hastanın rahminin alınması gerekmeyebilir. Seçilmiş olgularda bebek doğduktan sonra rahmin kan akımı geçici olarak azaltılır (iliak arterlerin bağlanması veya balon uygulaması gibi yöntemlerle), plasentanın yapıştığı hastalıklı duvar parçası çıkarılır ve kalan sağlıklı dokular özel dikiş teknikleriyle onarılır. Bu yaklaşım ileri cerrahi deneyim gerektirir ve her hasta için uygun değildir. Ayrıntılar için rahim koruyucu plasenta perkreata cerrahisi sayfamıza bakabilirsiniz; ayrıca plasenta yapışma anomalilerinde rahim korunabilir mi? yazısını okuyabilirsiniz.

Ameliyatın Riskleri ve Komplikasyonlar

Plasenta perkreata cerrahisi, modern jinekolojinin en zorlu ameliyatlarından biridir. Hasta ve yakınlarının riskleri önceden bilmesi ve onam vermesi hem tıbbi hem de yasal bir gerekliliktir.

• Yoğun kanama ve şok: Kısa sürede litrelerce kan kaybı olabilir ve çok sayıda kan ürünü transfüzyonu gerekebilir (masif transfüzyon protokolü).
• Mesane, üreter ve bağırsak yaralanmaları: Plasenta bu organlara ilerlediğinde mesanenin bir kısmının çıkarılması ve onarım gerekebilir.
• Pıhtılaşma bozuklukları (DIC): Aşırı kanama pıhtılaşma faktörlerini tüketebilir; plazma ve fibrinojen desteğiyle yönetilir.
• Yoğun bakım ihtiyacı: Anne ameliyat sonrasında genellikle 1–3 gün yoğun bakımda izlenir.
• Enfeksiyon ve tromboz: Büyük ameliyatlarda her iki risk de artar; önleyici tedavi uygulanır.

Riskler hastanın özelliklerine, plasentanın yayılımına ve ameliyatın acil ya da planlı yapılmasına göre değişir. Planlı ameliyat, acil ameliyata göre komplikasyon riskini belirgin biçimde azaltır.

Ameliyat Sonrası İyileşme, Psikolojik Destek ve Yenidoğan Süreci

Annenin fiziksel iyileşmesi

Yoğun bakımdan servise alınan annenin hastanede kalış süresi, komplikasyon gelişmezse genellikle 4–7 gündür. Kan değerleri ve böbrek fonksiyonları her gün izlenir. Mesane onarımı yapıldıysa idrar sondası normal sezaryene göre daha uzun süre (örneğin 7–14 gün) kalabilir. Tam toparlanma ortalama 6–8 hafta sürer.

Yenidoğan süreci

Bebek genellikle 34–36. haftalarda doğurtulduğu için bir süre yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenebilir. Doğum öncesi akciğer olgunlaştırıcı tedavi uygulandığında bebekler çoğunlukla kısa sürede toparlanır.

Psikolojik destek

Hayati risk atlatan ve rahmini kaybetmiş olabilecek bir anne, ameliyat sonrasında travma sonrası stres belirtileri veya lohusalık depresyonu yaşayabilir. Bu nedenle fiziksel iyileşme kadar psikolojik destek (psikiyatri ve klinik psikoloji) de tedavinin parçasıdır.

Sık Sorulan Sorular

İstanbul’da Güvenli ve Deneyimli Ekip Seçimi

Plasenta perkreata gibi yüksek riskli gebelik komplikasyonlarında hastane altyapısı (7/24 kan bankası, yoğun bakım, yenidoğan ünitesi) ve ekibin ileri pelvik cerrahi deneyimi sonucu doğrudan etkiler. Prof. Dr. Hanifi Şahin, jinekolojik onkoloji cerrahisi eğitimine dayanan deneyimiyle bu tür olguların ameliyat öncesi planlamasında, multidisipliner ekiple birlikte kişiye özel (rahim koruyucu veya radikal) bir yol haritası oluşturur. Size ya da bir yakınınıza plasenta perkreata tanısı konduysa veya güçlü bir şüphe varsa, zaman kaybetmeden ikinci bir uzman görüşü almanız önerilir. Randevu için iletişim sayfamızı kullanabilirsiniz.

Sonuç

Plasenta perkreata, anne adayının karşılaşabileceği en ciddi gebelik komplikasyonlarından biridir. Gelişmiş görüntüleme yöntemleri, modern kan bankacılığı, donanımlı yoğun bakım üniteleri ve ileri pelvik cerrahi deneyimi sayesinde bu tablo, erken tanı ve iyi planlanmış bir ameliyatla güvenle yönetilebilmektedir. Korku yerine erken planlama yapmak, doğru ekibi bulmak ve bilimsel yoldan ayrılmamak sürecin en önemli anahtarıdır.

Kaynaklar

• ACOG & SMFM. Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. 2018.
• Jauniaux E. ve ark. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2018.
• Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)

Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır; tanı veya tedavi yerine geçmez. Kişisel değerlendirme için hekim muayenesi gereklidir.

Prof. Dr. Hanifi Şahin
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı | Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı